Usuarios de drogas viviendo con VIH/SIDA

El paciente con VIH/SIDA usuario de drogas intravenosa presenta las mismas angustias y temores que otros

pacientes no usuarios de drogas: gravedad de las infecciones secundarias, posibilidad de control o no, apariencia personal, destino de las relaciones interpersonales y profesionales, entre otras.

En términos generales, en función del tipo de droga utilizada y la cantidad y tiempo de uso, el organismo

puede estar más debilitado que el de los no usuarios, con reflejos en la terapéutica y en la rutina del tratamiento. Es fundamental que el profesional de la salud esté atento para permitirle al usuario hablar sobre su condición sin ser juzgado o castigado por la misma – y en ese sentido, la capacitación en la estrategia de prevención para reducir daños.

Es muy importante, por cuanto se trata de una nueva alternativa al servicio de los profesionales de la salud. Cuando el profesional exige la abstinencia inmediata del uso de drogas, en contraposición al inicio de la terapia antiretroviral, si el paciente fuera asintomático o tuviera pocos síntomas, él probablemente abandonará la terapia y no la droga.

Cuando el paciente no logra o no quiere dejar de usar drogas, muchas veces el profesional de la salud responsable se siente frustrado y angustiado, traduciendo esos sentimientos en rechazo e impaciencia. No siempre hay servicios disponibles para atender a los dependientes de drogas, ni profesionales debidamente

actualizados de forma consistente y permanente acerca de los reales maleficios de las interacciones medicamento-sustancias psicoactivas. La casi inexistencia de programas preventivos y terapéuticos adecuados a las necesidades de las personas que usan drogas, que no estén dirigidos exclusivamente a la abstinencia, acaban facilitando la diseminación del VIH y otros patógenos de transmisión sexual y sanguínea, puesto que los usuarios de drogas VIH (+) que no se adapten a los tratamientos dirigidos exclusivamente a la abstinencia tenderán a abandonar el tratamiento y al no recibir consejería abreviada e intervenciones adecuadas, podrán volver a adoptar comportamientos menos seguros (Ej.: sexo sin protección, compartir jeringas).

Esos pacientes también tienen, con frecuencia, dificultades para tener acceso a los beneficios que ofrecen los

servicios de salud y en muchos casos, al utilizarlos, no reciben una respuesta a la altura de la complejidad de

sus casos clínicos.

En esta guía, la prevención para reducir daños, más allá del colocar a disposición de los usuarios de drogas

intravenosas los insumos necesarios, es una herramienta útil e importante para tener acceso a ellos y facilitarles su vinculación a los servicios públicos. Además permite formar una red social capaz de auxiliarles para que, de hecho, cada paciente logre internalizar su real condición y desarrollar un plan de tratamiento eficaz– ayudándose a sí mismo y permitiendo que los indicadores de salud mejoren.

Aspectos éticos

La norma para tratar las cuestiones éticas tiene como base el principio de no perjudicar, en que las conductas de los profesionales y equipos son monitoreadas  para garantizar y asegurar la confidencialidad, el anonimato y el no cometer represalias contra el paciente, en virtud de su tratamiento.

Lo primero es garantizar la confidencialidad: tanto el usuario de drogas ilícitas como el paciente VIH (+) no

quieren que su diagnóstico sea divulgado, una vez que pueden ser estigmatizados. Diversos estudios señalan

que el estigma – tanto relacionado al status de HIV (+) como al consumo de drogas – puede representar una

importante barrera para identificar y tratar a esta población (Vlahov & Celentano, 2006; McKinney & Marconi, 2002; Cohn, 2002; Celentano et al., 2001; Knowlton et al., 2001). El establecer normas claras de conducta acerca del secreto y privacidad puede aliviar la indecisión del paciente acerca de la búsqueda de atención y/o revelar su status relacionado al VIH y/o a la dependencia química.

Otro aspecto ético que debe ser considerado es el respeto a las cuestiones culturales que contribuye para

establecer relaciones de confianza entre paciente y profesional de la salud, ayuda para mejorar su autoestima y valoriza el contexto de vida del paciente, lo que es determinante para su adherencia al tratamiento.

Finalmente, el respeto al paciente – en todos los niveles, desde el serológico hasta el social más amplio –

con el objetivo de mejorar las prácticas para aumentar la adherencia, garantía de ciudadanía y mejor calidad

de vida.  Esos son verdaderos desafíos ya que se trata de una clientela frecuentemente estigmatizada. Así

siendo, es altamente recomendable que existan normas rigurosas y un monitoreo constante de los financiadores y gestores. El respeto incluye y presupone una consejería abreviada, con ausencia de juicios morales y con el objetivo claro de cuidar la salud del paciente de la mejor manera posible.

Riesgo y vulnerabilidad

Los conceptos de vulnerabilidad y prevención de situaciones de riesgo se entienden como resultados de un

proceso gradual, producto del aumento en las pésimas condiciones en que viven muchas personas de los paí-

ses de la región, lo que facilita la influencia negativa del medio, impidiendo que reaccionen satisfactoriamente frente a situaciones de crisis o adversidad. 

Los comportamientos más vulnerables (tales como práctica sexual de riesgo, tráfico de drogas, vivienda irregular) están presentes en el estilo de vida de muchos usuarios de drogas, particularmente de cocaína (independientemente de la modalidad usada, sea aspirada, inhalada o inyectada). 

En América Latina, los usuarios de drogas intravenosas, principalmente de cocaína, corren riesgos adicionales con relación al VIH/SIDA y demás infecciones de transmisión sexual o sanguínea, puesto que presentan un patrón de uso que con frecuencia incluye la utilización de agua contaminada (por ejemplo, agua de alcantarilla o equivalente) para diluir la droga, aplicándose inyecciones varias veces al día (patrón denominado “binges”) y el compartir y reutilizar agujas y jeringas. 

La interacción de los riesgos asociados a la actividad sexual y el uso de drogas coloca a estos usuarios en una

condición más vulnerable frente al VIH/SIDA y otras infecciones, por lo que el tratamiento es un desafío de

gran envergadura para los profesionales de la salud.

Tratamiento del SIDA

El abordaje clínico de la infección por VIH y sus complicaciones es bastante complejo. Con la llegada de la

potente terapia antiretroviral, las manifestaciones clínicas de la infección por VIH se volvieron menos frecuentes y hubo una mejoría sustancial en el prognóstico y calidad de vida de los individuos infectados. 

La asistencia y el tratamiento de las personas viviendo con VIH/SIDA le han exigido al profesional de la salud:

• actualización constante;

• aplicación cotidiana de los principios de atención primaria, medicina de familia y abordaje de

enfermedades crónicas;

• conocimiento básico con el objetivo de manejar las complicaciones asociadas a la infección por VIH.

La resistencia viral, la toxicidad de las drogas, la intensidad de los efectos colaterales y la necesidad de alta

adherencia al tratamiento continúan siendo importantes barreras para el éxito de la terapia, a largo plazo.

Cuando iniciar la terapia ARV

En primer lugar es importante resaltar que, en principio, no existe ningún motivo para negarle al usuario de

drogas el acceso a la terapia antiretroviral basado sólo en su consumo o dependencia a las drogas. La decisión del profesional de la salud debe tener como base la evaluación objetiva del paciente, su motivación para iniciar y seguir la terapia de forma adecuada, tal como se evalúan todos los otros pacientes VIH (+). La opinión personal  o juicios morales sobre el uso o dependencia de drogas no deben interferir en la decisión final de otorgarles o negarles ese tipo de tratamiento a tales pacientes.

Esa es una de las decisiones más importantes en el monitoreo del paciente con VIH, para evitar trastornos y

fallas terapéuticas.
La terapia antiretroviral en individuos con infección por VIH no se constituye en una emergencia y no debe ser iniciada antes de que se realicen las correspondientes evaluaciones clínicas y de laboratorio, para determinar el grado de inmunodeficiencia que tiene el paciente, además del riesgo de progresión.

La falla terapéutica, principalmente por resistencia a las drogas, es un fenómeno esperado y un número creciente de pacientes inicia el tratamiento con alternativas muy limitadas, en lo que se refiere a la variedad de

medicamentos ARV que los pacientes podrían utilizar. 

Efectos colaterales son cada vez más frecuentes e intensos y muchas veces responsables por la interrupción

parcial o total de la terapia e incluyen: neuropatías, hepatotoxicidad, pancreatitis, lipodistrofia, diabetes, dislipidemia, osteoporosis y acidosis láctica, entre otros.

Considerando siempre el conteo de linfocitos T-CD4 (+) como el principal marcador prognóstico, deben ser

considerados otros factores para efectos de la toma de decisiones acerca del inicio de la terapia: conteo de la

carga viral plasmática (que no debe, bajo ninguna circunstancia, ser verificada antes de cuatro semanas después de resolver cualquier infección interrecurrente o vacunación), la velocidad de la disminución de los linfocitos T-CD4 (+) y la co-morbilidad. 

Muchas veces el usuario de drogas presenta dificultad para adoptar rutinas y olvida tomar sus remedios o deja los medicamentos para usar drogas. Estas situaciones deben ser abordadas con el paciente de forma que sean entendidas, para que puedan ser minimizadas. No todas las drogas presentan interacciones adversas a la terapia antiretroviral y cuando el paciente siente que está participando en su tratamiento de modo auténtico mejora su adherencia no tan sólo a los medicamentos, comprende su adherencia al servicio, a la institución y al equipo de salud que lo cuida.

Necesidades de los usuarios de drogas

El paciente usuario de drogas presenta una fragilidad especial, en lo que se refiere a su condición: el temor

a hacerse exámenes, la “urgencia” de ser atendido, la frecuente impaciencia mientras aguarda ser atendido en las salas de espera y la dificultad para relatar con claridad los hechos en una secuencia cronológica lineal. El oír al paciente que está bajo su cuidado, exige del profesional una atención y paciencia adicional, considerando que la orientación temporal y espacial del paciente están generalmente alteradas. Ello significa que se espera que tal paciente presente cierta inquietud, la que puede ser controlada entregándole explicaciones acerca de cómo son los flujos habituales de la institución, los procedimientos paso a paso, además de ayudarle para que se reorganice en el tiempo y el espacio.

En el caso de que el profesional, por limitaciones personales o técnicas, considere que no puede atender a los

pacientes que están bajo el efecto de drogas, es importante que lo derive a otro profesional mejor preparado,

pero siempre que sea posible no debe dejar de atenderlo. Con frecuencia, la calidad de la primera atención

puede influir en el éxito de todo el tratamiento.

Entre las necesidades específicas de los usuarios de drogas, las más frecuentes e importantes son:

1. La necesidad de aceptación de su condición de usuario: o sea, si él estuviera en condiciones poco adecuadas de higiene y raciocinio, que no sea inmediatamente rechazado. Que el profesional tenga sensibilidad y logre escucharlo, acepte su presencia y lo atienda, a pesar de sus limitaciones. Eso no significa

ser condescendiente o que haya pérdida de los límites; por el contrario: la aceptación auténtica contempla, de forma implícita, el límite, cuestión central del punto de vista psíquico en el tratamiento de la

dependencia a las drogas. Que haya claridad al explicarle las rutinas: muchas veces el paciente puede

sentirse perseguido e imaginar que determinada situación sólo le ocurre a él y sólo le sucede porque es

usuario de drogas. Por lo tanto, si el profesional le explica como es el funcionamiento y la rutina de la

institución, él se sentirá más tranquilo durante la realización de los exámenes, mientras espera las consultas y otros aspectos de orden institucional.

2. La necesidad de ser escuchado: aunque en los servicios públicos de salud haya siempre gran cantidad de

pacientes y pocos profesionales disponibles, por lo que la atención a los pacientes, en general, es muy

rápida, en el caso de los usuarios de drogas es de suma importancia que exista una consejería abreviada. El profesional que logre de hecho comprender al paciente en su universo – el uso de drogas - y realice un diagnóstico y consejería abreviada adecuados tendrá más oportunidades de conseguir su

adherencia y una mejoría de su condiciónEl profesional de la salud necesita indicarle al paciente, de forma clara, los horarios, la cantidad

de comprimidos, grageas o cucharadas que debe tomar cada vez; la necesidad de restringir su

alimentación para que sea lo más compatible posible con sus actividades diarias. También es

fundamental que al paciente se le insiera en el servicio de salud y se le muestren todas las alternativas de atención, prevención de otras patologías (vacunación) y los tratamientos disponibles

para tratar su dependencia a las drogas, si así él lo deseara. La cuestión de la salud mental

Los servicios de atención de la salud mental todavía no están integrados o bien articulados a los de atención

de las ITS y SIDA en la mayor parte de América Latina y El Caribe. Es un desafío adicional promover una atención integral del paciente respetando sus límites éticos, satisfaciendo las necesidades más urgentes, bien

como que los profesionales de la salud responsables de su tratamiento consideren su realidad y su contexto

de vida.

Por lo general, los pacientes con VIH/SIDA usuarios de drogas presentan buenos niveles de adherencia a los

antiretrovirales cuando están vinculados a servicios que ofrecen atención integral – tratamiento para la dependencia química, apoyo y tratamiento de la salud mental, asistencia social y tratamiento del VIH/SIDA y otras enfermedades – mostrando una evidente mejoría de su estado de salud y de su calidad de vida como un todo.

Por lo tanto, para ofrecer un servicio de excelencia al paciente con VIH usuario de drogas, es imprescindible

que exista articulación entre los servicios de salud mental y de atención básica, articulación que debe reflejarse en una atención multidisciplinaria, en la discusión supervisada de los casos y en el análisis de esquemas terapéuticos realistas y pertinentes con el estilo de vida del sujeto.

Gran parte de los usuarios de drogas presenta patologías psiquiátricas asociadas y la propia infección por VIH puede deteriorar las funciones cognitivas y provocar alteraciones de humor. Es así que el diagnóstico de la co-morbilidad psiquiátrica es un paso fundamental para estructurar un plan de tratamiento más adecuado a

las necesidades de estos pacientes.