En este capítulo describimos sucintamente algunas de las infecciones más frecuentes entre los usuarios de drogas infectados con VIH. En otro Manual de la OPS (Bravo, 2004), se encuentran más informaciones sobre ésta y otras infecciones presentes en los usuarios de drogas intravenosas.
Coinfección VIH/Tuberculosis
La coinfección por VIH y tuberculosis (en adelante denominada TB) altera de forma importante el comportamiento clínico y la historia natural de ambas enfermedades que también pueden presentarse personas dependientes al alcohol y otras drogas, sean intravenosas o no. Cuando alguien contrae tuberculosis se observa una baja significativa del conteo de linfocitos T-CD4 (+) y un aumento en la replicación del VIH. Por lo tanto, la quimioprofilaxis, el diagnóstico y el tratamiento precoz son fundamentales para controlar la TB en pacientes coinfectados.
La Rifampicina es el componente fundamental para tratar la TB. Sin embargo, asociar la Rifampicina a ciertos Inhibidores de Transcriptaza Inversa no Análogo de Nucleosídio (NNRTI) 7 y/o Inhibidores de Proteasa (IP) provoca interacción farmacológica en el sistema microsómico hepático, que puede reducir los niveles séricos antiretrovirales y aumentar el riesgo de falla terapéutica susceptible de crear resistencia al VIH.
Los esquemas alternativos para el tratamiento de la tuberculosis sin Rifampicina tienen eficacia terapéutica
reducida, incluyen el uso de drogas menos activas, suelen ser más complejos, demandan el uso de inyectables y el tratamiento es más prolongado. Por lo tanto, para que no haya prejuicios para el paciente, se recomienda el uso de esquemas antituberculosis con Rifampicina y esquemas antiretrovirales con uso de drogas potentes, cuyo uso concomitante con Rifampicina no reduzca significativamente, los niveles séricos.
Hepatitis
Los usuarios de drogas intravenosas tienen más riesgo de contraer varias formas de hepatitis virales, particularmente la Hepatitis B, C y también la Hepatitis A. Los virus B y C pueden ser trasmitidos a través del contacto sexual, reutilización de jeringas, vía transfusiones de sangre y verticalmente de la madre al feto. La
Hepatitis A se trasmite por contaminación de alimentos y contagio directo y está vinculada a malas condiciones sanitarias a las que se exponen algunas veces los usuarios de drogas intravenosas.
La Hepatitis B puede volverse crónica y provocar el desarrollo de cirrosis y carcinomas hepáticos. Muchos de los pacientes infectados no desarrollan hepatitis aguda; por lo tanto, es importante realizar el test para realizar el diagnóstico de laboratorio. El uso de marcadores biológicos en el monitoreo de los portadores crónicospuede prevenir brotes de hepatitis B. La identificación de las personas con infección crónica, diagnosticadas de forma precoz puede reducir la transmisión prolongada de la infección, sin contar que el tratamiento antiviral disminuye el riesgo de que evolucione para una cirrosis y carcinoma hepatocelular.
La vacunación contra la Hepatitis B en recién nacidos y menores de un año ya está implantada en varios paí-
ses, tal como Brasil. Para reducir el contagio vía transmisión sexual en grupos de alto riesgo – profesionales
del sexo, usuarios de drogas intravenosas, reclusos, hombres que hacen sexo con hombres – exigen campa-
ñas específicas para informar, aclarar y adoptar medidas de prevención y vacunación. Las mujeres embarazadas y las que están amamantando no tienen contraindicaciones para usar la vacuna.
La coinfección por el virus C (que causa la Hepatitis C, VHC) y VIH es relativamente frecuente entre los dependientes a drogas. La frecuencia de la infección por VHC en usuarios de drogas intravenosas en el mundo, varía de 50% a 90% y la incidencia es de 10% a 30% (Hagan & Des Jarlais, 2000); o sea, la hepatitis C cuando se relaciona al uso intravenoso de drogas es un problema más frecuente y geográficamente más homogéneo que la propia infección por VIH (Bravo, 2004).
Durante la década de los 90, al conocer mejor la dinámica viral y al adoptar test diagnósticos más sensibles
y específicos, permitió conocer mejor la situación epidemiológica de la hepatitis causada por el virus C. Más
del 90% de las infecciones evolucionan de forma asintomática (lo que impide detectar casos clínicos, identificados sólo en determinadas situaciones como donación de sangre, exámenes de rutina, etc.) y la mayoría se vuelve crónica, pero el sistema de notificación todavía tiene fallas y los test son caros, sin contar que no existe una vacuna contra la Hepatitis C.
La vacuna contra la Hepatitis A tiene alta inmunogenicidad, es segura y determina de 95% a 100% de seroconversión en individuos sanos. Es capaz de evitar el avance de la enfermedad durante episodios de brotes protegiendo también a los individuos que tengan contacto con el paciente infectado en su residencia. La inoculación es recomendada en grupos de alto riesgo: viajeros en zonas de media y alta incidencia, niños en áreas endémicas, hombres que hacen sexo con hombres, receptores de factores concentrados de coagulación, pacientes hepatopatas crónicos y usuarios de drogas intravenosas.
Interacciones Medicamentosas
Durante el tratamiento de la hepatopatía crónica, del punto de vista clínico, medicamentos como el Interferon Alfa y la Ribavirina pueden presentar interacciones medicamentosas importantes. El médico debe estar
atento a posibles interacciones con otras drogas, inclusive los medicamentos no relacionados al tratamiento
del VIH/SIDA y sus infecciones oportunistas asociadas.
Entre los antiretrovirales, la Didanosina (ddI) y la Zidovudina (ZDV) pueden presentar interacciones farmacológicas con el Interferón o la Ribavirina. Las repercusiones clínicas del uso concomitante de esas drogas, a la fecha, no están bien establecidas y no existe ninguna contraindicación para usarlas conjuntamente. Se recomienda el uso de otros antiretrovirales o, cuando eso no sea adecuado o posible, del punto de vista del control terapéutico del VIH, se debe realizar un monitoreo cuidadoso durante el tratamiento (Ej.: medir la dosis semanal o quincenal de los niveles de hemoglobina con ZDV y de amilasa con ddI). En el caso de que surjan enfermedades oportunistas graves, es necesario darles prioridad en desmedro del tratamiento contra la hepatitis.
Infecciones de Transmisión Sexual - ITS
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) como: herpes genital, clamidia, gonorrea, virus papiloma, sífilis y
tricomonas son los problemas más comunes de salud pública en todo el mundo. En los últimos años, probablemente debido a la alta incidencia del SIDA, el trabajo con las otras ITS pasó a segundo plano, principalmente en lo que se refiere a vigilancia epidemiológica, capacitación de profesionales, actualización en
términos de diagnósticos y terapias, disponibilidad y control de medicamentos y destaque en los medios de
comunicación social, como si “el SIDA ‘incluyera’ las otras ITS.”
Considerando que la presencia de una úlcera genital aumenta hasta 18 veces el riesgo de infección por VIH,
la prevención de las ITS es una forma de profilaxis del SIDA – desde el punto de vista orgánico, de las laceraciones inherentes que aumentan la exposición al virus, como por el hecho de estar expuestas a riesgos: si alguien se infectó con una ITS necesariamente significa que no tomó medidas para protegerse.
Según reza la literatura internacional, en todos los pacientes recién diagnosticados como portadores de VIH
(+) es recomendable realizarles un examen clínico minucioso para detectar otras ITS. Luego de la primera consulta, es recomendable realizar una reevaluación anual (New York State Department of Health, 2000).
Atención de las ITS: agentes comunitarios de salud
Cada vez es más frecuente que los llamados agentes de salud realicen el diagnóstico y monitoreo de los casos
de ITS, utilizando mecanismos que permiten establecer vínculos entre los servicios públicos y la comunidad.
El objetivo de ese tipo de atención es tratar de brindar, en sólo una consulta: diagnóstico, tratamiento y consejería abreviada adecuados, utilizando fluxogramas específicos desarrollados y probados, instrumentos que ayudarán al profesional que realiza la atención para tomar las decisiones adecuadas.
Sea cual sea el sistema de salud local, es importante que esos profesionales sean capacitados y supervisados
regularmente, para que puedan realizar una buena atención y aprovechen el espacio institucional para fortalecer (o iniciar) el vínculo entre el paciente y el servicio de salud.
Investigación de otras ITS
La asociación entre las diferentes ITS son frecuentes, destacándose, actualmente, la relación entre la presencia de ITS y el aumento del riesgo de infección por VIH.
Debe formar parte de la rutina, el seguir todos los pasos para obtener la historia clínica del paciente, el examen físico, la colecta de secreciones y material para realizar el diagnóstico etiológico, el ofrecer realizar el
diagnóstico serológico anti VIH y la consejería abreviada. Sin embargo, es importante destacar que para realizar el examen para detectar los anticuerpos anti VIH, sólo puede hacerse si el profesional se siente capacitado para realizar la consejería abreviada pre y post test.
Confianza y juicio moral
Algunas veces es difícil abordar con los pacientes lo relacionado a las ITS porque envuelve prácticas de tipo
muy íntimo. Así siendo, los profesionales necesitan tener claro los valores del paciente, así como sus propios
valores. Si el paciente presenta una conducta que el profesional de la salud condena moralmente, habrá más
probabilidades de que realice una atención menos comprometida y menos cuidadosa. Si se evalúan las propias ideas, se evita que se tengan actitudes prejuiciosas, que se emitan juicios de valor y que haya imposición de conductas a pesar de las eventuales diferencias, se podrá garantizar que haya diálogo.
El examen físico y la anamnesia del paciente y de su(s) contacto(s) sexual(es) deben ser los principales elementos para diagnosticar una ITS, considerando que en la mayoría de las ciudades hay dificultades para tener acceso inmediato a exámenes de laboratorio.
Es importante resaltar que para obtener informaciones fidedignas para una anamnesia consistente y precisa implica establecer una relación de confianza entre el profesional de la salud y el individuo que está siendo atendido.
En el contexto asistencial de las ITS y uso de drogas, el profesional de la salud debe reflexionar y pensar que
las cuestiones sobre sexualidad, fidelidad, placer, falta de placer, violencia, concepto de riesgo, de enfermedad, de salud y otros, se presentan de las más diversas formas, en consonancia con la historia de cada uno de los interlocutores (paciente y profesional), su medio socioeconómico y personal. Si así no fuera, puede haber problemas como la omisión de informaciones necesarias para realizar el diagnóstico, minimizar la real gravedad de la enfermedad o maximizarla, causando, de esta forma, angustias innecesarias.
Derivaciones
Por lo general es fuera del ámbito de los servicios de salud que se busca atención para tratar las ITS: farmacéuticos, curanderos y diversos profesionales vinculados a la salud informal. Es por ello que, es fundamental que los profesionales del servicio de salud identifiquen esas personas y traten de establecer una articulación, ya sea ofreciendo capacitación técnica, sea orientándoles para que la atención sea integrada, siempre evitando enfrentamientos. Las relaciones de confianza son fundamentales para realizar un adecuado monitoreo.
En la atención de posibles casos de ITS, los profesionales de la salud deben realizar un examen clínico-genital minucioso que contemple: la búsqueda de otras ITS, educación para reducir riesgos, orientación sobre cuidados higiénicos, ofrecer el test anti VIH, consejería abreviada, estimular la adherencia al tratamiento,
promover el uso de preservativos y convocar a la(s) pareja(s) sexual(es), además de notificar el caso. Siempre que sea posible deberá investigar y observar hallazgos que puedan ser indicios de otras enfermedades por medio de la inspección general, control de presión arterial, palpación de las mamas y toque rectal. La citología oncológica del cuello uterino deberá ser realizada cuando haya necesidad y efectuada en la segunda consulta de la paciente.
Usuarios de drogas intravenosas e ITS
Los usuarios que están comenzando a usar drogas intravenosas pueden tener una mayor tendencia a tener
prácticas sexuales de riesgo, que los usuarios de drogas intravenosas que ya las usan por largos periodos (DesJarlais et al., 1999). Por lo tanto, la educación para reducir daños es una estrategia fundamental para este grupo en particular, insistiendo en las prácticas más confiables para usar drogas y sexo seguro.
Diagnóstico de las ITS para usuarios de drogas
Es posible que haya resultados de test falso (+) para sífilis tanto en usuarios de drogas como en pacientes con
VIH, HBV y HCV. En personas viviendo con VIH/SIDA, el test de anticuerpos para detectar sífilis (FTA antibody test) puede influir en el resultado con más frecuencia que en las personas no infectadas por VIH (Rolfs et al., 1990), por lo que, en estas situaciones, es aún más importante la consejería abreviada post-test (Capítulo IV de este Manual).
No hay comentarios:
Publicar un comentario