Introducción: el concepto de adherencia
Este concepto implica la competencia y claridad del profesional de la salud para evaluar las condiciones mentales y el contexto de vida del paciente para que él sea capaz de discernir y participar en su tratamiento de la forma más activa posible, con un mínimo de interferencia en su rutina o, en el caso de ausencia completa
de rutina, para establecer los parámetros iniciales para intervenir y adherir a las recomendaciones.
En principio, el concepto de adherencia se refiere al uso de medicamentos – con todo, comprende la adopción de diferentes actitudes y formas de interacción personal que van mucho más allá de las prescripciones.
En términos técnicos, la adherencia puede ser definida como: “El grado en que el comportamiento de una persona – tal como tomar medicamentos, seguir una dieta y/o adoptar cambios en su estilo de vida - corresponde a las recomendaciones comentadas (y aceptadas) con un profesional de la salud.
La adherencia se hace extensiva también al comportamiento de la persona – ingesta de los medicamentos,
seguir una dieta y/o realizar cambios en su estilo de vida – en conformidad con las recomendaciones dadas
por el profesional de la salud.
La efectividad del tratamiento se determina por la eficacia del medicamento/terapia, por la extensión de la
adherencia, así como por las características de la enfermedad y del paciente. Se consideran factores importantes para una buena adherencia: el cuanto comprende el paciente su condición, el proceso terapéutico que va a iniciar, los medicamentos y rutinas que deberá seguir y el curso de su enfermedad.
Cierto grado de no adherencia es universal.
Estudios muestran que algún grado de no adherencia ocurre de forma universal, tanto en países ricos como
en países pobres, inclusive cuando se trata de enfermedades que envuelven potenciales riesgos de vida
ADHERENCIA A LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL (ARV) DE
LOS PACIENTES VIH (+) USUARIOS DE DROGAS
La adherencia tiene que ver con la aceptación de la enfermedad y el contexto sociocultural en que el diagnóstico le fue presentado al paciente. Hay estudios que demuestran que los pacientes sufren un estado de
ansiedad y de alteración del humor, algunas veces intenso, al recibir el diagnóstico de VIH (+) o SIDA, aunque hayan recibido consejería pre y post test (Fitzgerald et al., 2004), lo que hace que no adhieran inmediatamente a la terapia.
La falta de adherencia puede manifestarse a través del simple hecho de no cumplir las prescripciones, por la
falta de continuidad y fallas terapéuticas, por la interrupción total de la ingesta de medicamentos y prescripciones correlatas, o inclusive, a través de la ingesta excesiva y consecuente “sobredosis”. El profesional de la salud debe estar atento a las diversas formas de no adherencia que, eventualmente se manifiesten y para poder ayudar al paciente a superar las dificultades.
Es importante destacar los perjuicios que la no adherencia provoca, tanto para el paciente, como para la historia clínica de la enfermedad y para la salud pública en general. La baja adherencia es uno de los problemas más graves del sistema de salud, transformando el mejor tratamiento disponible en ineficaz.
Es necesario considerar que los pacientes pueden frustrarse cuando sus opiniones acerca de las decisiones
relativas a su tratamiento no son consideradas. Por ejemplo, pacientes que tienen poco poder de influencia a
la hora de tomar decisiones, con frecuencia presentan más actitudes negativas frente a la terapia antiretroviral y presentan bajos niveles de adherencia. La adherencia mejora cuando se toman en cuenta las necesidades, preocupaciones y creencias personales de los pacientes y, dentro de lo posible, se realice una evaluación costo-beneficio del tratamiento.
El aumento del grado de libertad del paciente o corresponsabilidad, implica establecer vínculos de poder de
otro tipo, en que no haya una relación directa entre “orden” y “obediencia”. El paciente es activo y comprende sus límites; el profesional de salud está alerta y busca unir su saber técnico científico a la realidad singular de cada paciente, respetando sus características socioeconómicas y culturales.
Factores relacionados que facilitan la adherencia
Varios factores están descritos como correlatos y indicadores de la adherencia, tales como:
1. Reconocer la complejidad y duración del tratamiento.
2. Carácter inter y multidisciplinario de la intervención – características del servicio de asistencia.
3. Abordaje cuidadoso del profesional de la salud durante el diagnóstico y la prescripción – relación entre
profesional y paciente.
4. Capacidad de diálogo y negociación del profesional de la salud y del propio servicio que permita cierta
flexibilidad en los horarios, plazos y fechas de las consultas y para retirar los medicamentos, según el caso.
5. Acceso a los medicamentos: costo, mecanismos expeditos, disponibilidad.
6. Dificultad para comprender el esquema terapéutico: ingesta de medicamentos – horarios, requisitos, relación con la alimentación (necesidad de ayuno; luego de alimentarse; ayuno prolongado).
7. Tipo de enfermedad: la forma como el paciente ve su estado y comprende su enfermedad.
8. Co-morbilidad conocida, medicada y controlada: en especial aquellas relativas a la salud mental.
9. Presencia o ausencia de síntomas: ante la ausencia de síntomas existe la tendencia a interrumpir la
ingesta de los medicamentos.
10. Efectos colaterales de los medicamentos.
11. Condiciones sociodemográficas, condiciones de vida, alimentación y vivienda;
12. Apoyo de la familia y amigos.
13. Buena acogida y apoyo en el ambiente de trabajo, según sea el caso.
14. Adherencia del paciente no tan sólo al tratamiento médico, sino también al servicio de salud (Ej.: yendo
a las consultas agendadas, los días y horarios correspondientes).
Factores relacionados a la efectividad de las intervenciones
(1) Factores económicos y sociales – condición de vida del paciente.
(2) Equipo de asistencia–capacitación, actualización, integración entre profesionales y servicios.
(3) Factores relativos al sistema de salud – atención, flujo, plazos, acceso.
(4) Terapias disponibles – acceso, restricciones y limitaciones, costo, complejidad.
(5) Factores relativos a los pacientes – particularidades, concepciones religiosas o culturales, etc.
Programas integrados
Lo ideal sería que en las instituciones que tratan pacientes con VIH, usuarios de drogas o no, ofrecieran los
siguientes servicios:
- Identificación, diagnóstico y tratamiento de disturbios mentales, incluyendo la dependencia a las drogas.
- Identificación, diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, tuberculosis y hepatitis.
- Servicio de educación por pares, o sea, desarrollar acciones educativas que privilegien el abordar a los
pacientes por otros pacientes, de jóvenes por otros jóvenes, etc.
- Protocolos específicos para farmacéuticos, enfermeras y paramédicos.
- Consejería individual y/o grupal.
- Monitoreo de los pacientes.
- Supervisión institucional.
- Supervisión técnica para los paramédicos.
- Servicios sociales.
- Grupos de apoyo para familiares y pacientes.
- Reuniones para tratar casos clínicos y las respectivas conductas a ser seguidas por el equipo de salud, en
relación a determinados pacientes.
Es importante que los servicios estén integrados y no actúen de forma aislada, especialmente cuando sólo se
ofrece parte de los servicios en un mismo local. En los países donde los profesionales de la salud están recargados de trabajo y existen grandes dificultades para realizar reuniones y actualizarse técnicamente, les corresponde a los gestores o autoridades la responsabilidad de fomentar políticas que garanticen la calidad de los servicios y de ofrecer la mejor atención posible a los usuarios, sin discriminar a nadie.
Factores de riesgo para la no adherencia:
1. Intervención unidimensional: foco exclusivo en la consulta médica.
2. Escolaridad inferior a cuatro años de estudios.
3. Ausencia de renta personal o pérdida del empleo.
4. Inicio del tratamiento mal conducido por el profesional de la salud: “descalificación” del paciente o de la
enfermedad, comunicación inadecuada a la familia, etc.
5. Falta de claridad cuanto a las modalidades de atención en el servicio de salud: desconocimiento de las
condiciones básicas de flujo en la unidad de atención.
6. Falta de medicamentos en la red de salud o falta de condiciones para adquirirlos.
7. Número elevado de comprimidos por día.
8. Estigma sobre la enfermedad.
9. Falta de apoyo psicológico.
10. Uso de drogas lícitas o ilícitas.
11. Disturbios mentales.
12. Deficiencia mental.
13. Dos o más de los factores antes mencionados, de forma concomitante.
Uso de drogas
Wood et al. (2004) describen un estudio con 1.422 pacientes, donde 359 (25,3%) eran usuarios de drogas
intravenosas, antes de iniciar la terapia ARV. Luego de un año de inicio del tratamiento, el 30,3 % de los usuarios de drogas no intravenosas se habían encontrado con fallas terapéuticas, mientras que el 42,5 % de los usuarios de drogas intravenosas habían interrumpido el tratamiento. La historia del uso de drogas intravenosas está asociada a una discontinuidad o interrupción precoz de la terapia antiretroviral.
La supresión viral está asociada positivamente a altas dosis de medicamento antiretroviral y edad superior a
25 años; y se asocia negativamente al uso de drogas o alcohol durante los 30 días anteriores (Palepu et al.,
2004).
Disturbios mentales
En un estudio reciente, Ingersoll (2004) evaluó a 120 adultos con VIH tomando antiretrovirales en términos
de esquema terapéutico, los comportamientos que podrían facilitar la adherencia, la presencia de problemas
mentales y los patrones de uso de sustancias psicoactivas. Otras investigaciones también mencionan la ansiedad, depresión y el uso crónico de sustancias psicoactivas como factores que predisponen a la no adherencia.
Tanto la ansiedad como la depresión perjudican la adherencia del paciente, no sólo al tratamiento con medicamentos, sino también al tratamiento de la dependencia a las drogas, además de interferir en los vínculos familiares, provocando cambios en el estilo de vida y en otras condiciones relacionadas a una mayor adherencia a la terapia ARV.
Posibles consecuencias de la baja adherencia:
1. Aumento del riesgo de desarrollar resistencia a los ARV: en pacientes con VIH/SIDA, la resistencia a la
terapia antiretroviral está relacionada a los bajos niveles de adherencia (Bangsberg et al., 2000). La adherencia baja o parcial, con niveles inferiores al 95% puede facilitar la replicación viral, la reducción de la
tasa de supervivencia y la mutación de cepas resistentes de VIH (Patterson et al., 2000).
2. Recaídas: la baja adherencia continuada puede agravar el curso de la enfermedad y, eventualmente, incapacitar al paciente para responder al tratamiento (Weiden, 2002).
3. Aumento del riesgo de efecto-rebote: efectos adversos y daños potenciales pueden ocurrir cuando la
ingesta de medicamentos se interrumpe bruscamente, sea de forma parcial o total. Un buen plan de adherencia es fundamental para que disminuyan las posibilidades de que el paciente sufra situaciones adversas como resultado de la interrupción o discontinuidad del tratamiento (Kaplan, 1997).
4. Aumento del riesgo de toxicidad: en el caso del uso excesivo o abuso de medicamentos (otro tipo de no
adherencia) existe el riesgo de sobredosis de medicamentos o drogas con farmacodinamia acumulativa -
son especialmente susceptibles los pacientes adultos mayores y los que sufren disturbios mentales (esquizofrenia, por ejemplo).
5 Aumento de la probabilidad de accidentes: la administración de diversos medicamentos exige cambios en
el estilo de vida del paciente con el objetivo de evitar accidentes derivados del efecto colateral de ciertos remedios. Por ejemplo, medicamentos que exigen abstenerse de beber alcohol (Metronidazol) o tomar
precauciones en el caso de choferes y operadores de máquinas (sedantes e hipnóticos).
Medidas de adherencia
Para que se pueda elaborar y monitorear un plan de tratamiento eficiente es necesario realizar una evaluación cuidadosa del comportamiento de cada paciente, principalmente de los comportamientos que puedan
influir su adherencia al tratamiento. Tal evaluación permitirá también monitorear los cambios en los resultados y la posterior evaluación de la eficacia del régimen terapéutico recomendado.
No existe un “nivel oro” para medir la adherencia del paciente al tratamiento (Farmer, 1999). El profesional de la salud debe contar con varias estrategias para evaluar el paciente, una vez que el relato personal tiende a ser poco real y superestimado (Di Matteo & Di Nicola., 1982). Por ejemplo, pacientes que no toman los medicamentos correctamente tienden a describir su comportamiento como adecuado (Cramer & Mattson, 1991).
Existen varias otras formas de evaluar la adherencia del paciente a la terapia, indicadas a continuación.
Cómputo de los comprimidos
El cómputo de los comprimidos, ya sea en las consultas o inclusive mediante el monitoreo electrónico de la
tapa de los frascos que contienen los comprimidos y también por el conntrol de planillas en las farmacias
donde el remedio ha sido retirado, son métodos limitados que tienden a superestimar la adherencia, pues sólo
registran que el paciente obtuvo los medicamentos (Cramer & Mattson, 1991). Sin embargo, estos métodos
dependen de tecnología y de disponer un banco de datos con las farmacias, lo que puede ser inviable en
varios países.
Marcadores biológicos
Las medidas bioquímicas, con marcadores no tóxicos adicionados a los medicamentos y su presencia en la
sangre u orina, pueden mostrar si la ingesta fue reciente y en la dosis correcta. Esa estrategia puede estar
influenciada por diversos factores biológicos individuales, como dieta, absorción y excreción (Vitolins et al.,
2000).
Independientemente de la técnica de medida utilizada, es importante que el profesional sea capaz de definir
un nivel óptimo de adherencia y utilizar esa medida al dialogar con el paciente. Algunos estudios usan como
medida de adherencia para la terapia antiretroviral la utilización del 95% de los medicamentos prescritos,
cuando se trata de inhibidores de proteasa (Ingersoll, 2004), sin embargo otros estudios utilizan como pará-
metro la ingesta del 80% de los medicamentos en los últimos tres días o en el último mes (Leite & Vasconcelos, 2003).
No hay consenso sobre estas definiciones que varían mucho en los diferentes estudios. Es por ello que es fundamental que las evaluaciones y comparaciones de los niveles de adherencia siempre consideren el método utilizado y el nivel en el cual la adherencia fue definida. A pesar de ser difícil construir curvas de dosis-respuesta en situaciones de vida real, donde la dosis, temporalidad y otras variables pueden ser diferentes de las testadas en ensayos clínicos, ellas son necesarias – en especial para recordar que existen diferentes niveles de adherencia para diferentes terapias y que eso puede orientar la formulación de políticas.
En síntesis, las medidas de adherencia pueden generar sólo estimativas del comportamiento actual del paciente. Una medida considerada “buena” o de amplia cobertura, de forma que se pueda obtener una aproximación del comportamiento de la adherencia necesita considerar todos los factores descritos y las estrategias utilizadas deben tener referencias y parámetros objetivos de evaluación, con buena validez y
confiabilidad (Nunnally & Bernstein, 1994).
El servicio de salud
Es necesario tener claridad sobre las medidas de evaluación y costo-beneficio de la adherencia y no adherencia en los servicios de salud, dado que la no adherencia puede ser responsable por un aumento significativo de la morbi-mortalidad. Para los profesionales de salud y gestores de políticas públicas es fundamental que se definan parámetros objetivos, que no haya sólo un control de los insumos, de tal forma que se promuevan mejorías efectivas de los indicadores de salud pública, con buenos resultados.
A continuación, algunos puntos importantes que deben ser considerados:
- si el servicio proveerá la atención necesaria durante todo el tratamiento;
- si existe una política de fomento a la educación del paciente (prevención secundaria) y consejería;
- si se comparten informaciones y actualizaciones científicas entre los profesionales y los pacientes;
- el nivel de comunicación y articulación política entre los pacientes.
Estudios realizados con usuarios de drogas intravenosas demuestran que la atención regular y estable está
asociada a la aceptación de la terapia ARV y mejoría de la adherencia al tratamiento, inclusive entre pacientes con estilo de vida considerado caótico, sin ninguna rutina (Clarke et al., 2002).
Esos pacientes son muchas veces rechazados por los profesionales de los servicios de salud por razones morales, así como les sucede a los pacientes con historial de intentos de suicidio y aborto (Lima, 2002).
Para los efectos de los usuarios de drogas, en todos los países de América Latina y El Caribe es necesario realizar cambios políticos y estructurales significativos, incluyendo la capacitación de los profesionales de modo que actualicen sus conceptos sobre drogas y dependencia, articular los programas para atender a los dependientes, además de revisar las políticas sobre drogas que existan, creando mecanismos que faciliten el acceso de los pacientes a los tratamiento y cuidados de la salud.
Según Word y colaboradores (2004), en áreas urbanas con alta incidencia de VIH entre usuarios de drogas
intravenosas, los servicios de asistencia a esas personas pueden aumentar significativamente sus indicadores de morbi-mortalidad, cuando no atienden a los pacientes con VIH usuarios de drogas.
Según Palepu y colaboradores (2004), los programas para tratar la dependencia química pueden ofrecerles
una oportunidad a las personas viviendo con VIH (+) o SIDA para que reciban consejos y tratamiento, respectivamente, así como para abordar cuestiones relativas a su adherencia.
Los pacientes necesitan ser apoyados, no culpados
Es importante destacar que la cuestión de la adherencia es más compleja de lo que sólo la ingesta de medicamentos y que para realizar intervenciones eficaces hay que utilizar varias estrategias: grupos de autoayuda, grupos orientados por psicólogos, apoyo psicoterapéutico para pacientes y familiares. Estas son
algunas de las medidas que ayudan a los pacientes a comprender su enfermedad y la importancia de su conducta para que haya un buen prognóstico.
En relación a los profesionales de la salud, sean médicos o paramédicos, está comenzado a intensificarse la
supervisión técnica (para abordar aspectos relativos a las conductas y actualización profesional) e institucional
(examinando las relaciones profesionales e interinstitucionales). Para ejecutar las actividades de supervisión
técnica e institucional es necesario contar con el concurso de profesionales de gran experiencia y muy bien
capacitados en condiciones de evaluar conductas y orientar acerca de la forma de abordar a los pacientes.
En relación a los pacientes usuarios de drogas, los médicos todavía tienden a exigir abstinencia inmediata
desvinculada de un proceso terapéutico, sin considerar la dependencia como un problema crónico y recurrente. Tal exigencia cuando se la trata como un prerrequisito para tener acceso a la terapia ARV – muchas veces en nombre de una interacción farmacocinética entre drogas y remedios que puede no existir – podría resultar en el alejamiento del servicio de salud o en una mayor dificultad para seguir la terapia. Los profesionales deben entender que puede pasar bastante tiempo hasta que el paciente esté en condiciones de considerar la posibilidad de la abstinencia como uno de los objetivos de su propio tratamiento contra la dependencia.
Reducción de daños
La “reducción de daños” es una estrategia de salud pública preventiva que promueve una mayor integración
entre los usuarios y servicios de salud, respetando los aspectos éticos y los derechos humanos, priorizando la
manutención de la vida y permitiendo la reducción de las infecciones y las lesiones secundarias. El paciente
debe tener la posibilidad de negociar su condición de dependiente sin ser juzgado ni descalificado moralmente, requisito fundamental para un buen plan de tratamiento o plan de adherencia. Esto implica un cambio de paradigma de los profesionales para que acepten a los pacientes en el nivel en que se encuentren con relación al consumo y dependencia de sustancias, sin exigir cambios inmediatos o profundos, no realistas o no aceptables por ellos.
Estudios han mostrado que usuarios de drogas VIH (+) pueden ser estimulados en el sentido de cambiar su
conducta y de esta forma proteger a su(s) pareja(s) sexual(es) o para que dejen de inyectarse drogas para no
contraer la infección (Rhodes et al., 1998; van Empelen et al., 2003). Las actividades en el ámbito de la prevención para reducir daños deben estar dirigidas no tan sólo a los usuarios individuales, sino también a sus
parejas, redes sociales y comunidad en general.
La reducción de daños comprende la realización del llamado trabajo en terreno donde se realiza la búsqueda de usuarios de drogas, el que debe ser realizado por un agente de salud especialmente preparado. Por lo
general se le capacita a un ex-usuario o usuario de drogas que conozca la comunidad de usuarios, sus códigos y particularidades, para que pueda accionar a otros usuarios y sus parejas, entregándoles informaciones y elementos para que comiencen a adoptar nuevos hábitos de uso, sin compartir jeringas y agujas y para que busquen atención en los servicios de salud.
Los componentes efectivos de un programa de prevención para reducir daños son:
- Prevención de la transmisión del VIH y otras enfermedades infecciosas.
- Exámenes y terapia para pacientes portadores del VIH.
- Vacunación contra hepatitis B y tétano.
- Acceso a preservativos.
- Educación para evitar compartir jeringas (por ejemplo, nunca reutilizar o compartir jeringas, agua o el
equipo para preparar las drogas).
- Uso exclusivo de jeringas esterilizadas obtenidas en fuentes confiables (una farmacia o un programa de
acceso a jeringas). Cuando lo anterior no sea posible, deben ser divulgadas técnicas de limpieza y desinfección. El agua sanitaria (o cloro sin diluir) es el desinfectante más eficaz en el caso de que no existan
alternativas más seguras.
- Usar agua esterilizada para preparar las drogas o usar agua limpia de una fuente confiable.
- Usar una cuchara u otro instrumento nuevo o desinfectado para calentar la droga y un filtro nuevo (algodón) para prepararlas.
- Antes de la aplicación, limpiar la región donde será aplicada la inyección, con un algodón nuevo embebido en alcohol.
- Eliminar las jeringas en un lugar seguro después de usarlas solamente una vez.
En Brasil, el programa consiste en ofrecer insumos (el llamado ‘kit para reducir daños’ con jeringas desechables, hisopos, recipiente, agua destilada para diluir la droga, preservativos y folleto con instrucciones para inyectarse de forma más segura), además de actividades informativas y educativas, así como la estructuración de una red para cuidar y reinsertar en la sociedad a los usuarios.
El impacto de la adopción de estrategias de prevención para reducir daños entre los usuarios de drogas intravenosas en Brasil se tradujo en una disminución de la incidencia del VIH entre ellos (Mesquita et al., 2003).
En varios servicios de salud, la excesiva demanda y el gran número de pacientes no permite que los médicos
establezcan una relación de confianza que facilite una apertura inmediata, para conversar acerca de su condición de dependientes químicos. En estos casos, los servicios de psicología y asistencia social son decisivos porque pueden contribuir de forma significativa para evaluar la real condición de los pacientes y no quedarse sólo con lo que relatan en los contactos iniciales.
Uso de cocaína intranasal
Con relación al uso de cocaína por vía intranasal, todavía no está muy claro si el uso de esa forma es una
forma independiente de transmisión, resultante de la absorción de la sangre contaminada por la mucosa nasal
por el uso compartido de las ‘bombillas o pajillas’ usadas de forma colectiva.
En este capítulo describimos sucintamente algunas de las infecciones más frecuentes entre los usuarios de drogas infectados con VIH. En otro Manual de la OPS (Bravo, 2004), se encuentran más informaciones sobre ésta y otras infecciones presentes en los usuarios de drogas intravenosas.
Coinfección VIH/Tuberculosis
La coinfección por VIH y tuberculosis (en adelante denominada TB) altera de forma importante el comportamiento clínico y la historia natural de ambas enfermedades que también pueden presentarse personas dependientes al alcohol y otras drogas, sean intravenosas o no. Cuando alguien contrae tuberculosis se observa una baja significativa del conteo de linfocitos T-CD4 (+) y un aumento en la replicación del VIH. Por lo tanto, la quimioprofilaxis, el diagnóstico y el tratamiento precoz son fundamentales para controlar la TB en pacientes coinfectados.
La Rifampicina es el componente fundamental para tratar la TB. Sin embargo, asociar la Rifampicina a ciertos Inhibidores de Transcriptaza Inversa no Análogo de Nucleosídio (NNRTI) 7 y/o Inhibidores de Proteasa (IP) provoca interacción farmacológica en el sistema microsómico hepático, que puede reducir los niveles séricos antiretrovirales y aumentar el riesgo de falla terapéutica susceptible de crear resistencia al VIH.
Los esquemas alternativos para el tratamiento de la tuberculosis sin Rifampicina tienen eficacia terapéutica
reducida, incluyen el uso de drogas menos activas, suelen ser más complejos, demandan el uso de inyectables y el tratamiento es más prolongado. Por lo tanto, para que no haya prejuicios para el paciente, se recomienda el uso de esquemas antituberculosis con Rifampicina y esquemas antiretrovirales con uso de drogas potentes, cuyo uso concomitante con Rifampicina no reduzca significativamente, los niveles séricos.
Hepatitis
Los usuarios de drogas intravenosas tienen más riesgo de contraer varias formas de hepatitis virales, particularmente la Hepatitis B, C y también la Hepatitis A. Los virus B y C pueden ser trasmitidos a través del contacto sexual, reutilización de jeringas, vía transfusiones de sangre y verticalmente de la madre al feto. La
Hepatitis A se trasmite por contaminación de alimentos y contagio directo y está vinculada a malas condiciones sanitarias a las que se exponen algunas veces los usuarios de drogas intravenosas.
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