Evaluación y diagnóstico de trastornos mentales
La evaluación clínica y el correcto diagnóstico de los trastornos mentales, incluyendo aquellos vinculados al
uso de sustancias psicoactivas deben considerar siempre el comportamiento del paciente en el contexto en
el cual este comportamiento ocurre.
Una buena anamnesia puede indicar qué trastorno ocurrió inicialmente (o sea, si el uso de sustancias es secundario a otro trastorno mental o si lo precede), si el paciente se siente motivado para cambiar y para seguir tratamientos farmacológicos y si dispone de una red de apoyo familiar, social y terapéutico para lidiar con ese tipo de trastornos.
En otros casos, un trastorno psiquiátrico latente puede emerger en presencia de un factor desencadenante como el diagnóstico de VIH (+). Casos de esquizofrenia, trastorno bipolar y otras patologías, que irrumpen generalmente entre los 20 y 30 años de edad pueden iniciarse de forma concomitante o posterior al diagnóstico. Es imprescindible que haya monitoreo psiquiátrico con la finalidad de realizar una correcta prescripción y para analizar la interacción con otros medicamentos de la terapia antirretroviral.
Criterios diagnósticos para el uso nocivo de sustancias psicoactivas
Según la OMS (2006), el uso nocivo es “Patrón de consumo de cualquier sustancia psicoactiva que provoca
daños a la salud. El perjuicio puede ser físico o mental. Generalmente, pero no siempre, el uso nocivo tiene
consecuencias sociales adversas, sin embargo, las consecuencias sociales, por sí mismas, no son suficientes
para justificar el diagnóstico de uso nocivo”. La presencia del síndrome de abstinencia o dependencia (a continuación) excluye ese diagnóstico.
A continuación, se indican los criterios diagnósticos de la OMS para uso nocivo de sustancia psicoactiva (1993):
A. Se sugiere el patrón de uso nocivo por la presencia de por lo menos uno de los siguientes criterios:
(1) uso continuo a pesar de saber que tiene un problema persistente o recurrente de tipo social, ocupacional o físico causado o exacerbado por el uso de una sustancia psicoactiva;
Se trata de una sustancia que cuando se ingiere afecta los procesos mentales; por ejemplo, la cognición o el humor. Sustancia o droga psicoactiva son los términos más descriptivos y neutros para todas las clases de sustancias licitas e ilícitas, de interés para las políticas sobre drogas (Bertolote, 2004).
(2) Uso recurrente en situaciones en las que es físicamente peligroso usar drogas (por ejemplo, conducir vehículos en estado de intoxicación).
B. Algunos síntomas de perturbación han persistido por lo menos durante un mes o han ocurrido repetidamente por un periodo mayor de tiempo.
C. Atiende uno de los criterios anteriores y nunca atendió los criterios de dependencia a sustancia psicoactiva para esta sustancia.
El concepto de dependencia
La dependencia puede ser definida, “En términos generales, como el estado de necesidad o dependencia a
alguna cosa o de alguien para sentirse apoyado, para funcionar o sobrevivir. Cuando se aplica al alcohol y
otras drogas, el término implica en la necesidad de repetidas dosis de la droga para sentirse bien o para evitar sensaciones desagradables
”. De acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades - 10 (OMS, 2006) deben estar presentes, en cualquier momento durante el año anterior, por el menos tres de los siguientes seis criterios:
1) Evidencia de tolerancia, según la cual existe necesidad de dosis mayores de la sustancia psicoactiva
para tener los efectos producidos, anteriormente, con dosis inferiores;
2) Un deseo fuerte o compulsivo de consumir la sustancia.
3) Abandono progresivo de otros placeres o intereses debido al consumo de sustancias psicoactivas,
aumento del tiempo para conseguir o consumir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.
4) Estado de abstinencia fisiológica cuando el consumo se suspende o se reduce, demostrado por: síndrome de abstinencia característica; consumo de la misma sustancia (u otra muy semejante) con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
5) Dificultad para controlar el consumo de la sustancia en términos de inicio, fin o niveles de consumo.
6) Persistencia del consumo de sustancias a pesar de la presencia de pruebas evidentes de consecuencias
claramente perjudiciales, tales como lesiones hepáticas causadas por el consumo excesivo de alcohol,
humor deprimido como consecuencia de un gran consumo de sustancias o perturbación de las funciones cognitivas relacionada a la sustancia. Es fundamental realizar esfuerzos para determinar si el consumidor estaba realmente, o podría estar, consciente de la naturaleza y gravedad del daño.
Es de suma importancia evaluar la cantidad, frecuencia y modo de uso de las sustancias consumidas por el
paciente (licitas e ilícitas) para determinar si el consumo es de riesgo, si ya está causando problemas o si la
persona es dependiente a una o más sustancias. Existen instrumentos estandarizados que facilitan esas evaluaciones (Ej., AUDIT y ASSIST disponibles en las siguientes páginas electrónicas:
http://www.who.int/substance_abuse/activities/en/AUDITmanualSpanish.pdf; http://www.who.int/substance_abuse/activities/asist/en/index.html.
La gravedad de la dependencia puede también ser evaluada por medio de otros instrumentos tales como el
Addiction Severity Index (ASI - Índice de Gravedad de la Dependencia)
10
. Según la gravedad de la dependencia, las condiciones de vida de la persona, sus condiciones de salud general y mental, se puede ofrecer
una variedad de servicios, desde la atención ambulatoria realizada por profesionales capacitados y grupos de
9 En el DSM-III-R (American Psychiatric Association. 1987. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3
rd
edition, revised.
Washington, DC), la dependencia se define como un grupo de síntomas cognitivos, de comportamiento y psicológicos que indican que
una persona tiene el control del uso de la sustancia psicoactiva perjudicado y continúa usándola a pesar de las consecuencias adversas.
Es aproximadamente equivalente al síndrome de dependencia de la CID-10. (Bertolote, 1997).
auto-ayuda, hasta la internación hospitalaria o en alguna comunidad terapéutica por periodos más prolongados. El que haya o no estos servicios y su calidad puede variar de lugar a lugar y los profesionales debenconocer, por lo menos, cuál está disponible y si cumple las exigencias mínimas de calidad, bien como si tienecapacidad para tratar las demás patologías del paciente.
Las intervenciones breves en los servicios de atención primaria, especialmente para los casos de consumo
excesivo de alcohol, son efectivas para grupos de riesgo, pero que todavía no están perjudicados o no son
dependientes, las que pueden ser realizadas por profesionales capacitados.
Es importante recordar que muchos usuarios de drogas, infectados o no con VIH, cuando comparecen a los
servicios de salud pueden no estar preparados para reducir o parar el consumo y los que aceptan la abstinencia con frecuencia recaen. Así, es fundamental la educación en reducción de daños, en especial para los que tienen otros comportamientos de riesgo y los que hacen uso de drogas intravenosas, la que debe ser parte de los servicios y ofrecidos a personas viviendo con VIH (+).
Síndrome de abstinencia por sustancias psicoactivas
En pacientes dependientes de drogas, es común que sufran síndrome de abstinencia si hubiera interrupción
abrupta del uso de la sustancia. Dependiendo de la intensidad de las señales y síntomas, los pacientes pueden necesitar tratamiento farmacológico y ser internados (Ej., abstinencia alcohólica grave), pero en general
la abstinencia puede ser bien controlada en servicios ambulatorios. El inicio y el curso del síndrome son limitados en términos de tiempo y están relacionados al tipo de sustancia y la dosis que estaba usando inmediatamente antes de la interrupción o de la reducción. Las señales y síntomas varían de una sustancia a otra y pueden ser confundidos con otros disturbios mentales, por lo tanto, el diagnóstico preciso es importante para tomar decisiones acerca de cómo lidiar con cada caso.
Más informaciones sobre las diferentes sustancias psicoactivas y alteraciones mentales relacionadas a su uso
y sobre la abstinencia pueden ser encontradas en el libro “Neurociencia del Consumo y Dependencia de Sustancias Psicoactivas” (OMS, 2005).
Trastornos mentales más frecuentes en pacientes VIH (+)
Los trastornos neurológicos y mentales tienen una estrecha relación con el VIH, pero son relegados con frecuencia cuando se planean e implementan intervenciones para tratar el SIDA. Los trastornos cognitivos, el
abuso de sustancias y los trastornos de personalidad pueden influir de forma tal que pueden interferir en la adherencia al tratamiento.
Es importante tener en mente que pacientes viviendo con VIH (+) tienen elevados niveles de delirio, demencia
11
, y trastornos psiquiátricos. Ello puede tener su origen en enfermedades mentales preexistentes (especial-
10 http://www.who.int/substance_abuse/research_tools/addictionseverity/en/index
11 La demencia puede ser definida como un “síndrome, generalmente crónico y progresivo, provocado por una patología encefálica en la que se verifican diversas deficiencias en las funciones corticales superiores que incluyen la memoria, pensamiento, orientación, comprensión, cálculo, capacidad de aprender, lenguaje y juicio; la conciencia no está afectada; las deficiencias cognitivas están acompañadas (y algunas veces precedidas) por deterioro del control emocional, de la conducta social o de la motivación”. (Bertolote, 1997)
12
. El trabajo con esos pacientes requiere un diagnóstico preciso y muy cuidadoso.
Trastornos mentales asociados al VIH/SIDA
Entre el 38 y 73% de los pacientes portadores de VIH/SIDA tienen por lo menos un trastorno psiquiátrico en
la vida (Gallego et al., 2000). Hasta el 20% de los pacientes infectados presenta síntomas psiquiátricos como
primeras manifestaciones del SIDA (Stern et al., 2000).
El saber que es portador de VIH/SIDA, el estigma y la discriminación que el paciente sufre, con frecuencia
pueden también provocarle trastornos mentales, tales como depresión o ansiedad.
Los trastornos mentales también pueden ser resultado de cambios neurológicos en la estructura física y quí-
mica del sistema nervioso central, los que ocurren como resultado de la infección por VIH, por infecciones
oportunistas o tratamientos relacionados (Stern et al., 2000).
Problemas que surgen debido a circunstancias de vida:
Individuos infectados por VIH enfrentan los mismos factores estresantes que sufren otros pacientes viviendo
con enfermedades crónicas, tales como el malestar prolongado, el deterioro físico, la dependencia financiera
y muerte. Además de ello, con frecuencia los pacientes viviendo con VIH tienen parejas infectadas, que pueden morir antes que ellos o pueden tener que enfrentar el rechazo de las parejas no infectadas. En la mayoría de los países existe un gran estigma social contra personas portadoras de VIH/SIDA y en los lugares que no disponen de una red de apoyo para los pacientes infectados, su situación se dificulta, aumentando las posibilidades de manifestar trastornos mentales (Gallego et al., 2000).
Desmoralización
La desmoralización resultante del estigma y la discriminación que algunas veces provoca el hecho de estar
infectado por VIH/SIDA puede provocar síntomas de depresión, sentimientos de impotencia, pensamientos
suicida y disturbios del sueño. Por lo general también afectan el estado psíquico del portador de VIH/SIDA,
las actitudes negativas de parientes, profesionales de la salud y de la comunidad, lo que dificulta el acceso al
tratamiento, su participación en el mismo, adherencia a los medicamentos y motivación para enfrentar una
enfermedad crónica.
El estrés agudo es común en las personas portadoras de VIH (+) inmediatamente después del diagnóstico.
Ese tipo de estrés puede provocar síntomas somáticos, pensamientos suicida y aumento del uso de sustancias psicoactivas (Gallego et al., 2000). La consejería abreviada después del test diagnóstico es fundamental
para ofrecer apoyo y asistencia a las personas portadoras de VIH (+) con relación a sus alternativas y necesidades, tanto presentes como futuras.
Los disturbios del sueño también son comunes y pueden estar relacionados tanto a la propia infección como
a la depresión, ansiedad o uso de sustancias psicoactivas (incluyendo el síndrome de abstinencia).
12 La demencia relacionada a la infección por VIH puede ser reducida con la terapia antiretroviral. También, la presencia de cuadros demenciales en pacientes con cerca de los 30 años de edad se describe como siendo un efecto colateral de los medicamentos ARV.
Disturbios Neurológicos
Es posible que ocurran problemas neurológicos debido a la infección por VIH del sistema nervioso central
(SNC) o como resultado de infecciones oportunistas (Armstrong et al., 1993). Hasta un 50% de los pacientes con SIDA presentan un cierto grado de deficiencia cognitiva. Otros autores muestran (Koutsilieri et al., 2002) que las alteraciones neuroquímicas resultantes de la infección por el virus pueden afectar la cognición de una forma negativa después de dos meses de contaminados (infección inicial).
En general, los disturbios neurológicos más frecuentes en las personas viviendo con HIV/AIDS son causados
por lesiones cerebrales (Treisman et al., 2001), como por ejemplo: el Complejo de Demencia del SIDA (CDS), tumores e infecciones oportunistas como la tuberculosis y la criptococosis meníngea. Otras infecciones oportunistas comunes son: encefalitis toxoplásmica (la infección parasitaria más frecuente causadora de lesión cerebral), linfoma primario del sistema nervioso central, encefalitis por citomegalovirus, leucoencefalitis multifocal progresiva y meningitis tuberculosa (Mamidi et al., 2002).
El CDS ocurre en cerca del 20% de las personas viviendo con VIH (+) (Project Inform, 2002) y se caracteriza por una deficiencia acentuada del funcionamiento cognitivo, incluyendo la capacidad de observar, concentrarse, memorizar y la rapidez para procesar informaciones (Gallego et al., 2000).
La característica principal de la demencia por VIH/SIDA es el hecho de que este tipo específico de demencia
es consecuencia directa de la infección por VIH y se caracteriza por el olvido, lentitud, problemas de concentración y dificultad para resolver problemas. También son comunes la apatía, el retraimiento social algunas veces acompañada de delirios o alucinaciones, los temblores, compromiso de los movimientos repetidos rápidos, desequilibrio, ataxia (falta de coordinación motora), hipertonía, hiperreflexia generalizada y problemas con los movimientos oculares para acompañamiento de la visión.
La demencia producto de la infección por VIH también puede ser producto de tumores del sistema nervioso
central (como el linfoma primario y/o infecciones oportunistas como la toxoplasmosis, citomegalovirus, criptococosis, tuberculosis y sífilis). Pueden también estar presentes infecciones sistémicas como la neumonía y las neoplasias por Pneumocistis carinii (hoy denominada Pneumocystis Jirovecii) y/o sarcoma de Kaposi.
Según Boccellari et al. (1993), los cuadros de demencia y déficit cognitivo son más frecuentes en personas
viviendo con VIH/SIDA inmunodeprimidas de forma grave. El conteo de células CD4 es un parámetro para
evaluar el riesgo de un paciente de desarrollar demencia debido al VIH/SIDA; el cuadro demencial es más
frecuente en pacientes con CD4 inferior a 200. La realización de pruebas neuropsicológicos específicas pueden establecer en qué etapa del cuadro demencial se encuentra el paciente, que permiten planificar mejor las acciones terapéuticas.
El VIH/SIDA también puede provocar trastornos del humor. La depresión es muchas veces adjetivada y confundida con "mala voluntad", "falta de amor", "falta de pareja", etc. El público tiene poca información sobre la depresión abordada como disturbio mental, que puede afectar a cualquier persona y para la cual existe tratamiento efectivo.
Treisman et al. (2001) calcularon que hasta el 60% de los pacientes portadores de VIH/SIDA sufre depresión grave en algún momento, frecuencia más que el doble de la población general (Ciesla & Roberts, 2001). El diagnóstico de la depresión puede ser complicado porque varios síntomas (Ej., fatiga, pérdida de peso, etc.) derivados de la supresión general del sistema inmunológico por VIH son similares a los que se presentan en la depresión grave.
Según Angelino & Treisman (2001), inclusive los pacientes sin historia familiar o personal de hipomanía
13 pueden desarrollar un síndrome maníaco en las etapas más avanzados de la infección por VIH. A "la manía" de este cuadro se le llama generalmente "SIDA-manía" (Whitefield et al., 1992). La manía se presenta generalmente como excitación intensa y puede variar desde la verborrea, agitación, hasta los delirios
14 de grandeza y violencia (Lyketsos et al., 1997).
Un estudio realizado por Lyketsos y colaboradores (1993), tomando como base fichas médicas del servicio para pacientes viviendo con VIH/SIDA de la Universidad Johns Hopkins (USA), constató que el 8% de los pacientes portadores de SIDA presentaban cuadros maníacos, que pueden también ser causados por complicaciones relacionadas al uso indebido de sustancias (en especial cocaína y otros estimulantes).
Los pacientes también pueden alternar períodos de manía y depresión, una condición conocida como trastorno bipolar.
15 Para las personas portadoras de VIH/SIDA, la separación de la realidad o la psicosis, también puede ser resultante de la deficiencia del SNC y ocurre en las últimas etapas del SIDA, entre el 0,2% a 15% de los pacientes (Gallego et al., 2000). Se han relatado síntomas de psicosis en los pacientes infectados con SIDA incluyendo comportamientos extraños, delirios y alucinaciones (Stern et al., 2000).
Interacciones Medicamentosas Existen varias interacciones entre los medicamentos psicotrópicos utilizados para tratar los disturbios mentales y los antiretrovirales. Para obtener informaciones más detalladas sobre las interacciones medicamentosas.
13 Hipomanía: trastorno caracterizado por una pequeña elevación, sin embargo persistente del humor, aumento de la vitalidad y de la actividad y generalmente, una notable sensación de bienestar y eficiencia física y mental. También se presentan con frecuencia aumento de la sociabilidad, locuacidad, familiaridad exagerada, aumento del vigor sexual y disminución de la necesidad de sueño, pero no al punto de molestar seriamente el desempeño ocupacional o que resulte en rechazo social. Los trastornos del humor y del comportamiento no están acompañados por delirios ni por alucinaciones. (Bertolote, 1997).
14 Delirio: síndrome orgánico cerebral agudo caracterizado por perturbaciones concomitantes de la consciencia, de la atención, de la percepción, de la orientación, del pensamiento, de la memoria, del comportamiento psicomotor, de las emociones y del ciclo sueñovigilia. La duración varía de pocas horas a pocas semanas y la gravedad va de leve hasta muy grave (Bertolote, 2004).
15 Trastorno afectivo bipolar: trastorno caracterizado por dos o más episodios en los cuales los niveles de humor y de la actividad del paciente están significativamente perturbados. Esta perturbación consiste, en algunas ocasiones, en una exaltación del humor y un aumento de energía y actividad y, en otras, en una disminución del humor o debilitamiento de la energía y de la actividad (Bertolote, 1997).
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